Bienvenue sur le formulaire de déclaration d'accident Deliveroo
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Je suis : *


 
Quel est votre nom de famille ? *

 
Quels sont vos prénom(s) ? *

 
Quelle est votre date de naissance ? *

Exemple : 29/10/1991
 
Quel est votre lieu de naissance ? *

Merci de préciser la ville et le pays.
 
Quels sont vos nom et prénom(s)? *

 
Si vous êtes une entreprise, veuillez nous transmettre vos coordonnées :

Nom de l'entreprise, contact, adresse...
 
Quel est votre numéro de téléphone ? *

 
A quelle date a eu lieu l'accident ? *

Exemple : 31/08/2017
 
A quelle heure s'est produit l'accident ? *

Exemple: 12h05
 
A quelle adresse s'est produit l'accident ? *

Exemple : 19 rue des Petites Ecuries - 75010 Paris
 
J'étais en Shift lors de l'accident : *


 
J'étais sur mon véhicule lors de l'accident : *


 
Sur quel type de véhicule étiez-vous lors de l'accident ? *


 
Lors de ce shift, vous utilisiez : *


 
Que s'est-il passé lors de cet accident? *


 
Merci de préciser la gravité de la blessure : *


 
Je souhaite bénéficier de l'Assurance Santé mise en place par Deliveroo : *


 
Je possède déjà une assurance en Responsabilité Civile Professionnelle en dehors de celle proposée par Deliveroo: *


 
Vous avez affirmé être déjà assuré(e) en Responsabilité Civile et Professionnelle.

Dans ce cas, notre assurance interviendra en complément de celle à laquelle vous avez souscrit.

Pour cela, nous avons besoin d'informations complémentaires, c'est la raison pour laquelle nous vous demandons de continuer à remplir le formulaire. *


 
Veuillez nous décrire l'accident dans les moindres détails : *

Pour information, ces détails seront utilisés par notre assureur afin de décider si votre responsabilité est engagée ou non.
 
Afin que l'assurance puisse s'activer il faut remplir une réclamation *

Veuillez compléter un document qui doit inclure:
-Nom Prénom (pour un particulier)
-Nom de l'Entreprise
-Numéro de téléphone
-Date, heure et lieu de l'évènement
-Circonstances de l’évènement mettant en cause la responsabilité de Deliveroo, avec nature des dommages causés
-Date et Signature
 
Téléchargez ici les documents que vous avez en votre possession 1/3

Exemples : Constat à l'amiable, photo du dégât, devis de réparation, facture originale de l'objet sur lequel porte le préjudice, etc
 
Téléchargez ici les documents complémentaires 2/3

Exemples : Constat à l'amiable, photo du dégât, devis de réparation, facture originale de l'objet sur lequel porte le préjudice, etc
 
Téléchargez ici les documents complémentaires 3/3

Exemples : Constat à l'amiable, photo du dégât, devis de réparation, facture originale de l'objet sur lequel porte le préjudice, etc
 
De quelles informations disposez-vous sur le(s) tiers impliqué(s) ? *

Nom, prénom, numéro de téléphone, e-mail
Plaque d'immatriculation / Nom du restaurant
Coursier en vélo / coursier en scooter etc
Merci d'avoir pris le temps de compléter le formulaire.

L'Assurance Professionnelle mise en place par Deliveroo ne peut, malheureusement, être appliquée lorsque le biker effectue des commandes à scooter.

Nous vous invitons donc à vous rapprocher de votre assurance personnelle.

RIDE SAFE !!!
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Merci d'avoir pris le temps de compléter le formulaire.

La Responsabilité Civile Professionnelle mise en place ne peut, malheureusement, être appliquée que lorsque le biker effectue des commandes en partenariat avec Deliveroo.

Nous vous invitons donc à vous rapprocher de votre assurance personnelle.


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Merci pour vos réponses.
Vous nous avez signalé être déjà assuré en Responsabilité Civile Professionnelle, nous vous invitons à vous rapprocher de votre assurance actuelle.

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Nous vous remercions d'avoir bien voulu prendre le temps de compléter ce formulaire.

Nous reviendrons vers vous dans les plus brefs délais.


L'Equipe Deliveroo !
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Merci pour vos réponses. Vous nous avez signalé être déjà assuré en Responsabilité Civile Professionnelle, nous vous invitons à vous rapprocher de votre assurance actuelle.

Nous avons bien pris en compte votre demande d'Assurance Santé. Un mail détaillant les démarches à effectuer vous sera envoyer dans quelques minutes.
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Merci pour toutes ces informations.

Nous avons bien pris en compte votre demande. Un mail détaillant les démarches à effectuer vous sera envoyé dans quelques minutes.
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Merci d'avoir pris le temps déclarer votre sinistre.

Vous nous avez signalé ne pas vouloir bénéficier de l'Assurance Santé que propose Deliveroo.

Nous vous invitons à vous rapprocher de votre assurance actuelle.
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