DELIVEROO et AXA vous offrent une Assurance Santé & Prévoyance en cas d'accident.
Je souscris gratuitement
 
Il est important que vous complétiez ce formulaire de la manière la plus précise possible.
Si les données entrées s'avèrent inexactes et/ou incomplètes, vous pourriez vous voir refuser l'adhésion à l'Assurance Santé & Prévoyance.

 
Civilité : *


 
Quel est votre nom ? *

 
Quel est votre nom de jeune fille ?

 
Quels sont vos prénom(s)  ? *

 
Quelle est votre date de naissance ? *

Exemple : 27/06/1987
 
Quel est votre pays de naissance ? *

 
Quel est votre département de naissance ? *

Si vous êtes nés(es) à l'étranger merci d'inscrire le nombre "999".
 
Quelle est votre ville de naissance ? *

 
Quelle est votre adresse actuelle ? *

Merci de préciser votre adresse complète.
 
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice applicable au contrat sur le lien suivant : https://dlvroo.it/noticeAXA et je prends note que les garanties souscrites prendront effet immédiatement. *


 
Les sociétés du groupe AXA et ses partenaires sont susceptibles d’utiliser vos données à caractère personnel pour la gestion et exécution du contrat (lors d’un sinistre par exemple). Acceptez-vous que vos données soient utilisées pour d’autres motifs tels que la prospection commerciale ?
*

Vous disposez de droits sur les informations vous concernant. Pour plus d'informations, cliquez sur le lien suivant : http://dlvroo.it/2xaL5vM

Merci d'avoir adhéré à l'Assurance Santé & Prévoyance.

Vous allez recevoir un email de confirmation dans quelques secondes.

RIDE SAFE !
Powered by Typeform
Powered by Typeform